Очерк 16

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПРИ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ МОЗГОВОЙ КОМЫ

 

Статья посвящена проблеме восстановления сознания у больных с тяжелыми поражениями головного мозга травматического, сосудистого или иного генеза. Предложен защищенный патентом РФ метод лазеротерапии мозговой комы. Среди пролеченных 20 нейрохирургических больных восстановление ясного сознания отмечено у всех больных с мозговой комой и у 20% больных с вегетативным состоянием. Наиболее быстрое купирование мозговой комы и компенсация неврологических расстройств имели место при использовании метода в срок до 2 месяцев после мозговой катастрофы.

 

Nosce te ipsum

Познай себя

 

Мозговая кома возникает вследствие тяжелого обширного поражения головного мозга и проявляется отсутствием сознания без признаков смерти мозга. Ключевые симптомы комы: неразбудимость, отсутствие открывания глаз и реакций на раздражители. Различают 3 степени комы: I умеренная, II глубокая и III запредельная. Утрата сознания как интегративной функции коры большого мозга при невозможности её активации восходящей системой ретикулярной формации ствола мозга сопровождается расстройством управления функциями организма на 4 основных уровнях. Это кора большого мозга (pallium); базальные ядра; лимбическая система, ответственная за эмоционально-эндокринную регуляцию; ретикулярная формация и центры ствола мозга, ответственные за координацию вегетативных функций. Мозговая кома ad rem nec plus ultra, по существу крайняя степень потери здоровья.

При длительной коме утрачиваются регулятивные приоритеты первых трех уровней в ЦНС. Происходит стабилизация витальных функций, восстановление глотания, чередования сна и кажущегося бодрствования, когда глаза открыты, а сознание подобно tabula rasa, чистому листу. Больной не реагирует на обращенную речь. Произвольная двигательная активность отсутствует, кроме хаотических движений в ответ на раздражения или моторных шаблонов. В головном мозге находят деструкцию коры больших полушарий, базальных ядер и лимбических структур при сохранности ствола. Таковы критерии апаллического синдрома (бодрствующей комы) и вегетативного состояния, близких по клиническим проявлениям и сущности. Между комой и вегетативным состоянием нет корреляции по длительности, но существует связь их продолжительности и исхода. Если вегетативное состояние сохраняется более 1 месяца, его обозначают, как хроническое. Восстановление высшей интегративной функции мозга у больных с хроническим вегетативным состоянием наблюдается крайне редко. При возрастающем интересе к проблеме мозговой комы возникают новые вопросы, от решения которых зависит формулировка общей перспективы развития темы (Филин Г.А.,1988, Синельников Р.Д., Синельников Я.Р.,1996, Плеханова С.А.,1997, Самойлов В.И.,2001, Braakman R.1 et al.,1988, Samuels M.,1997).

«Способно ль знанье вернуть ему рассудок? Я б дала за это все свои богатства» (Шекспир). Как, не задумываясь, для сохранения жизни больному с гангреной ампутируют ноги, так, не задумываясь, для aequam servare mentem, сохранения ясного сознания, больному с мозговой комой, несмотря на угрозу формирования вегетативного состояния, стимулируют мозг всеми возможными средствами. Некоторые лекарственные препараты, как дофамин, повышают выживаемость больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, но не предупреждают хроническое вегетативное состояние (Алексеев В.В., 1999). Ноотропные препараты улучшают метаболизм головного мозга, но не восстанавливают импульсную активность нейронов (Машковский М.Д.,2000). Электростимуляция ретикулярной формации и задних столбов спинного мозга служит методом выбора лечения длительной комы и апаллического синдрома (Неговский В.А.,1998, Tsubokawa T. et al.,1990, Kanno T.,1993). Внутривенное лазерное облучение крови облегчает восстановление сознания и функций мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и алкогольной комой (Германович В.В.,1997, Идрисова Л.Т. с соавт.,2000). Поскольку метод инвазивен, возможны осложнения (инфицирование, тромбообразование и т.п.), а влияние на функции мозга осуществляется опосредованно через фотобиоактивацию крови и уменьшение гипоксии.

Целью исследования явилась разработка безопасного метода лечения больных с тяжелыми поражениями головного мозга и мозговой комой с помощью низко интенсивного лазерного излучения (НИЛИ) – метода, позволяющего сократить продолжительность комы и повысить качество восстановления функций головного мозга.

Материал и метод. Исследуемую группу составили 20 больных с тяжелыми обширными поражениями головного мозга и расстройствами сознания, лечившихся в РНХИ им.Поленова. Мужчин 45%, женщин 55%. Возраст больных от 12 до 74 лет. Лиц до 25 лет было 85%. Поражение головного мозга в 55% случаев явилось следствием тяжелой черепно-мозговой травмы; в 25% - сосудистых мальформаций, нарушений кровообращения в области ствола мозга или гипоксии; в 20% - опухолей головного мозга с вовлечением ствола или окклюзионной гидроцефалии.

Мозговая кома I-II (5-8 баллов по шкале Глазго) диагностирована у 30% больных и сопор-кома (8-10 баллов) - у 20%. Вегетативное состояние (апаллический синдром) с вегетативными кризами имело место у остальных 50% больных. Кроме того, 20% больных имели поражение костной системы, 10% - легочной системы. Трофические расстройства в виде пролежней и кахексии выявлены у 15% больных. Нейрохирургические вмешательства выполнены 70% больным. Срок начала восстановительного лечения от момента мозговой катастрофы и нейрохирургического вмешательства среди больных с комой не превышал 2 месяцев и в среднем составил 17±2 суток. Среди больных с вегетативным состоянием он колебался от 1 месяца до года и в среднем составил 78±13 суток. При статистической обработке показателей по коэффициенту Стьюдента различие сроков начала лечения в обеих группах достоверно (r<0,05).

Все больные получили курс лазеротерапии (ЛТ) согласно предложенному методу. Нейрофизиологические исследования и анализ полученных данных проводила Тамара Сергеевна Степанова. Техническое обеспечение метода выполнил инженер Борис Агафонович Яштыков.

 

Лазеротерапия мозговой комы

Патент РФ № 2195980, 2003 г.

Сущность метода заключается в воздействии НИЛИ красного спектра на 4 области позвоночника и дистальные отделы конечностей под ЭЭГ-контролем. Клиническим показанием к проведению ЛТ является нарушение сознания до комы I-II степени («реактивная кома»), сопора или оглушения вследствие тяжелого обширного поражения головного мозга травматического, сосудистого или иного генеза, в том числе состояние после оперативного вмешательства на головном мозге. Оценка сознания по шкале Глазго (Коновалов А.Н. с соавт.,1992) не менее 5-6 баллов. Клинические проявления очагового поражения головного мозга могут быть неотчетливы.

Лечение выполняют при стабилизации функционирования систем жизнеобеспечения: дыхательной (допустимо периодическое подключение к аппарату ИВЛ); сердечно-сосудистой; пищеварительной (тип питания – зондовый, самостоятельный или смешанный, наличие ежедневного опорожнения кишечника); мочевыделительной (выведение мочи через катетер, отсутствие поражения паренхимы почек). Признаки компенсации функций жизненно важных органов и систем свидетельствуют о наличии и возможности мобилизации резервов для регенеративно-репаративных процессов в ЦНС.

Электрографическим показанием к проведению ЛТ служит аномальный паттерн ЭЭГ «реактивная кома». Его характеризуют следующие маркеры: дезорганизация или полное отсутствие основного a-ритма; доминирующая активность диффузных полиморфных медленных волн ∆-θ-диапазона различной амплитуды; межполушарные асимметрии и очаговые изменения биопотенциалов; изменчивость и реактивность ЭЭГ-паттерна на внешние стимулы (свет, звук), что свидетельствует о наличии резервов ЦНС (Зенков Л.Р., Ронкин М.А.,1982). Предложенный метод лечения относится к восстановительной физиотерапии и эффективность его во многом зависит от резервного потенциала нервной системы и других систем организма больного. Возможно, этим объясняется преобладание в исследуемой группе лиц молодого возраста, имеющих в сравнении с другими возрастными группами наибольшие ресурсы выживания и восстановления функций.

Для осуществления метода воздействовали дистанционно непрерывным НИЛИ длиной волны 0,67 мкм от полупроводниковой установки или 0,6328 мкм от гелий-неоновой установки. Лазерный луч диаметром 1,5-3 мм мощностью 5-10 мвт плотностью потока излучения 143-565 мвт/см² сканировал с частотой до 200 Гц по траекториям адаптированной по форме и размерам фигуры Лиссажу на облучаемую поверхность тела больного. За одну процедуру облучали 4 поля площадью 20-80см². В первую – шейный, среднегрудной, нижнегрудной-верхнепоясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, т.е. вертебральную и паравертебральную поверхности на всем протяжении. Или как адекватный вариант в первую процедуру облучали межлопаточную и пояснично-крестцовую области спины и подколенные области обеих ног.

Во вторую – ладонные поверхности кистей рук и подошвенные поверхности стоп. В последующем процедуры чередовали через день. На одно поле воздействовали 30 секунд – 3 минуты при продолжительности процедуры 2-12 минут. Курс лечения состоял из 5-10 ежедневных процедур. Дозу коррелировали с возрастом и состоянием больного.

Клиническим критерием эффективности лечения является восстановление ясного сознания или уменьшение степени его расстройства до 7-15 баллов по шкале Глазго и проявление на этом фоне очагового неврологического дефицита, соответствующего морфологическому субстрату поражения головного мозга. Электрографическим критерием эффективности лечения служит устойчивая тенденция к восстановлению биоэлектрической активности мозга: исчезновение из записи патологических форм активности, появление элементов, а затем и регулярного a-ритма, что имеет высокую значимость в отношении положительного прогноза.

Результат. Непосредственно после курса ЛТ у всех больных с комой I-II (5-8 баллов по шкале Глазго) и сопором-комой (8-10 баллов) отмечено восстановление ясного сознания. Все эти больные получили ЛТ в срок до 2 месяцев от момента мозговой катастрофы, в среднем 2-3 недели. Начальные признаки этого позитивного процесса имели место, как правило, после 1-3 процедур. В течение проводимого курса лечения более отчетливо проявлялся очаговый неврологический дефицит: бульбарный парез, нарушение функции черепных нервов, тетрапарез, афатические расстройства, симптомы эпилепзации мозга. Последующее восстановительное лечение проводили согласно неврологическому дефициту по разработанным ранее методам: 65% больных получили крайне высокочастотную терапию; 30% больных – многоуровневую магнитную и электрическую стимуляцию.

Восстановление ясного сознания после курса ЛТ наблюдали у 20% больных с вегетативным состоянием и сроком начала лечения до 2 месяцев от момента мозговой катастрофы. Уменьшение степени мозговой комы до оглушения-сопора, когда больные могли фиксировать взор, следить глазами, выполнять элементарные команды, имело место у 20% больных. У 40% больных отмечена трансформация клинической картины: купирование вегетативных кризов, восстановление регулярности физиологических отправлений, отсутствие инфекционных осложнений. 20% случаев exitus letalis.

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Н., 16 лет. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени с преимущественным поражением базально-стволовых образований, субарахноидальное кровоизлияние, отек и дислокация мозга. Мозговая кома II. В 1 сутки после травмы 06.01.96 выполнены: декомпрессивная трепанации черепа в левой лобно-теменно-височной области, наложение поискового фрезевого отверстия в правой височной области. Клинически: дыхание самостоятельное неадекватное, через интубационную трубку, периодически ИВЛ; контакт с больным отсутствовал; зрачки узкие без реакции на свет; корнеальные рефлексы вялые; на болевые раздражители реагировал экстензорными судорогами; сухожильные рефлексы низкие, на грани с утратой, патологические стопные знаки, менингеальный синдром. 08.01.96 наложен вентрикулярный дренаж по Арендту. На 11 сутки: кома I-II (5-6 баллов);  появились реакция зрачков на свет, гипертонус мышц, оживление сухожильных рефлексов. Рентгеновское компьютерное томографическое исследование установило признаки атрофии ствола мозга. Картина ЭЭГ 15.01.96 отражала грубое вовлечение ствола мозга на понто-мезенцефальном уровне: a-ритм практически отсутствовал, по всем отделам мозга доминировала диффузная высокоамплитудная Δ-активность в сочетании с отдельными θ-колебаниями, реакция на свет сохранена.

Проводили внутриартериальную инфузию вазоактивных препаратов, электростимуляцию (ЭС) коры головного мозга в области костного дефекта, лечебный наркоз. На 20 сутки убедительной положительной динамики не наблюдалось, периодически ИВЛ, усиленное потоотделение, повышение АД, тахикардия. В ЭЭГ 28.01.96 отрицательная динамика и углубление дисфункции стволовых образований: нарастание периода медленных колебаний, снижение амплитуды, обеднение ритмики вплоть до «уплощенных ЭЭГ» в центральных отведениях, акцент изменений в височном отделе левого полушария (рис.15). Через 1 месяц после травмы 05.02.96 стабилизация витальных функций (питание зондовое, мочеиспускание через катетер), диагностировано вегетативное состояние с диэнцефальными кризами. С 05.02.96 по 20.02.96 выполнен курс ЛТ согласно предложенному методу из 5 процедур, лечение прервано в связи с геморрагическим циститом. Появились признаки выхода из вегетативного состояния: 06.03.96 сопор-кома (7-8 баллов), слежение глазами, поворот головы на звук. Картина ЭЭГ 28.02.96 отражала положительную динамику: уменьшилось количество медленных колебаний, появились отдельные элементы α-ритма, сохранялись очаговые изменения в височном отделе левого полушария.

Через 2 месяца после травмы с 18.03.96 выполнен повторный курс ЛТ из 10 процедур. После 5 процедур: сопор (10 баллов); глотание, дыхание и мочеиспускание самостоятельные. По окончании лечения 01.04.96 сознание ясное (15 баллов); неврологическая симптоматика соответствует поражению базальных отделов головного мозга: дизартрия, бульбарный парез, тетрапарез. В ЭЭГ 01.04.96 дальнейшая положительная динамика: формирование α-ритма, очаговые изменения в височном отделе левого полушария слабо выражены. Дополнительно больной получил курсы крайне высокочастотной терапии в связи с очаговыми изменениями в височном отделе левого полушария мозга и затем многоуровневой магнитной и электрической стимуляции согласно неврологическому дефициту. Через 4 месяца после травмы больной начал самостоятельно ходить, говорить. В ЭЭГ 21.05.96 α-ритм регулярен, очаговые изменения практически сгладились (рис.15). Таким образом, у больного с мозговой комой травматического генеза и формированием, несмотря на проведение интенсивной медикаментозной терапии и ЭС мозга, вегетативного состояния под влиянием двух курсов ЛТ согласно предложенному методу констатировано восстановление ясного сознания и функционирования головного мозга, а также его биоэлектрической активности.

Обсуждение. Post hoc, ergo propter hoc – после этого, значит, вследствие этого. Как показали результаты, метод лазеротерапии мозговой комы сокращает продолжительность комы и обеспечивает наиболее оптимальное восстановление функций мозга, прежде всего сознания у больных с тяжелыми обширными поражениями головного мозга травматического, сосудистого или иного генеза. Это может быть обусловлено активацией всех уровней управления в ЦНС. Мощный информационный поток от воздействия на специфические рецепторные поля низкочастотным концентрированным лазерным излучением создает плацдарм для восстановления обратных связей нервной системы и иннервируемых ею органов и мобилизует резервы регенерации мозга. Купирование функциональной асинапсии, восстановление межнейронных связей, в том числе между патологически измененными нервными клетками, приводит к выходу из состояния торможения проводящих систем мозга, хотя бы и остающихся в дефиците.

Роль лазерного облучения терминальных рецепторных полей рук и ног трудно переоценить, поскольку в thalamus и коре головного мозга они представлены существенными зонами, а чувствительный анализатор облечен многочисленным устойчивыми связями со всеми другими анализаторами. Воздействие на проекционные зоны спинного мозга, которые одновременно являются рефлексогенными зонами всех систем жизнеобеспечения, нормализует дистальный уровень вегетативной регуляции и дает соответствующую направленность информационного потока в центральные регулирующие системы вегетативной иннервации, структуры лимбико-ретикулярной системы мозга. Благодаря проникающей способности лазерного излучения воздействию подвергается спинномозговая жидкость, также несущая своего рода информацию, достигающую в субарахноидальных пространствах непосредственно коры головного мозга. Круг замыкается. Активация глубинных структур  мозга и неокортекса. Известные эффекты НИЛИ, как купирование гипоксии, аутоиммунных процессов и других, также существенны в лечении травматической болезни мозга.

Запуск внутренней программы регенерации оптимизирован, прежде всего, стимуляцией самой нервной системы. Так у больных с вегетативным состоянием купировались диэнцефальные кризы за счет нормализации в рамках возможного третьего и четвертого уровней управления в ЦНС – вегетативных центров и лимбической системы. Восстановление первого и второго уровней – корково-подкорковых связей, которое имело место у лиц со сроком после мозговой катастрофы не более 2 месяцев, обусловлено, вероятно, тем, что в эти сроки еще можно остановить прогрессирование травматической болезни мозга, проявляющейся в утрате межнейронных связей даже при сохранности нервных клеток. А posteriori, как показал опыт многих исследователей, для благоприятного исхода в течение этого срока необходимо возродить утраченные связи нейроглиальных комплексов и нормализовать взаимодействие всех уровней управления в ЦНС.

Быстрое восстановление функционирования мозга под влиянием ЛТ сопровождает устойчивая тенденция к нормализации биоэлектрической активности головного мозга по электрографическим данным, тогда как при традиционном лечении даже в случаях благоприятного исхода положительная динамика в ЭЭГ наблюдается через недели и месяцы. Предложенный метод лазеротерапии мозговой комы объемлет целый комплекс патологических проявлений травматической болезни мозга, чем и определяется его эффективность.

P.S. «Для исцеления телесных недугов разлил Господь в окружающем нас мире целебные средства, предоставив человеку самому познавать их и пользоваться ими по мере разумения для облегчения своих многочисленных немощей. Так родилась медицина – наука и искусство врачевания – дело весьма необходимое, благое и богоугодное» (митрополит Санкт-Петербургский и Ладожский Иоанн).

 

Назад к содержанию