Очерк
15
К ВОПРОСУ О
ФИЗИОТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ
Изучали возможности
восстановления функций мозга под влиянием крайне высокочастотной терапии у 60
больных с симптоматической эпилепсией. Частые припадки имели 46% больных,
неврологический дефицит 69%, оперированы 66%. При лечении по разработанному
методу, защищенному патентом РФ, значительное улучшение отмечено у половины
больных, улучшение у 38%. Проявлялась тенденция к урежению припадков вплоть до их исчезновения в катамнезе, редукция пароксизмальных проявлений и
восстановление основного ритма в ЭЭГ.
Vita brevis, ars longa
Жизнь коротка, искусство
вечно
Говорить о физиотерапии эпилепсии по меньшей мере преждевременно, если не сказать
опасно. Проблема изучается, но теория еще не вполне готова для практики.
Несмотря на широкое использование, фундаментальные вопросы влияния различного
рода физических воздействий на дегенеративно-регенеративные процессы в нервной
системе не изучены (Одинак М.М., Живолупов С.А., 1998). В этой связи возрождение традиции
авторства ученых вполне законно, ибо они пред свою
совестию отвечают за чистоту предложенных ими
физических лечебных методик. Грамотное обоснование всякого нового метода
лечения, апробация в эксперименте и клинике избавят от излишней увлеченности им
и незаслуженного забвения.
Заболеваемость эпилепсией, отличающейся прогредиентным течением вне зависимости от этиологии,
растет. Симптоматическая эпилепсия при черепно-мозговой травме, сосудистых мальформациях, опухолях головного мозга составляет от 8% до
50% (Степанова Т.С. с соавт., 1990, Зубков Ю.Н.,
Никитин П.И., 1997, Бурд Г.С. с соавт., 1998, Лебедева А.В., 1998, Наджи М., 1998). Медикаментозная противосудорожная терапия и
хирургическое лечение не во всех
случаях останавливают прогрессирование патологического процесса. Практика
диктует необходимость всесторонней и патогенетически
обоснованной терапии эпилепсии.
Эпилептология как научное направление расцвела на плодородной почве
нейрохирургии и нейрофизиологии после открытия закономерностей нормальной и
патологической деятельности головного мозга (Penfield
W., Jasper H., 1958). В развитие нейрохирургии
эпилепсии вложили огромный вклад ученые, ставшие легендой отечественной
медицины. Андрей Львович Поленов (1954) предложил операцию субкортикальной пирамидотомии при джексоновской
эпилепсии. Вениамин Михайлович Угрюмов (1965) и Юрий
Вячеславович Зотов (1971) обосновали необходимость удаления эпилептического
очага, как фактора, дезорганизующего интегративную деятельность головного мозга. Лауреат
Серебряной медали Всемирной лиги эпилептологов Тамара
Сергеевна Степанова раскрыла механизмы возникновения и распространения
судорожного разряда, его ограничения и купирования. «Гениям не до скромности – они слишком
заняты делами поважнее» – писал Евгений Евтушенко о
Борисе Пастернаке, но, кажется, о многих, прославивших делами наше
Отечество.
Нейрофизиологическая модель
эпилепсии (Степанова Т.С., Грачев К.В., 1983) позволяет выявить эпилептический
очаг и установить стадию развития заболевания. На эпилептический очаг указывают
устойчивые локальные изменения биопотенциалов головного мозга, выявляемые при
динамической регистрации ЭЭГ в интериктальный (внеприступный)
период. Проводимые при этом специализированные пробы не должны вызывать грубых и
внезапных перестроек режима работы мозга, а пролонгированная противосудорожная
лекарственная терапия обязательна в любых обстоятельствах.
Развитие эпилепсии проходит 4
этапа: эпилептический нейрон – эпилептический очаг – эпилептическая система –
эпилептический мозг. Взаимоотношения глубинного эпилептического очага и внеочаговых структур происходят на основе
морфофункциональной организации эпилептических систем и подсистем реверберации
разряда в иктальный и интериктальный периоды. Горизонтально организованные системы
избирательно охватывают лимбические, мезодиэнцефальные и стриопаллидарные образования. Вертикально организованные
системы включают в цепь реверберации разряда кору больших полушарий мозга. В
интериктальный период эпилептические системы
распадаются на ряд динамических подсистем. Пространственно-временная организация
и структура эпилептических подсистем меняется в зависимости от уровня афферентации.
Компенсаторные ингибиторные
механизмы (система хвостатого ядра Бухвальда в каудопонтинной структуре) работают на каждом этапе развития
эпилептического процесса, но эффективны только на первых трех. Именно на этих
этапах лечебные мероприятия, в частности удаление эпилептического очага под
тщательным контролем электрокортикографии и электросубкортикографии всех уровней мозга, способны
изменить состояние заболевания в сторону снижения судорожной готовности и
активации ингибиторных систем. Но хирургическое «выключение» отдельных звеньев
уже сформировавшейся эпилептической системы далеко не безразлично. Непродуманное
нейрохирургическое вмешательство в сложившуюся иерархию межструктурных отношений может усугубить клиническую картину
заболевания.
Согласно нейрофизиологической
модели эпилепсии, уровень афферентации и
компенсаторные ингибиторные механизмы являются ключевыми звеньями восстановления
нормального функционирования мозга. Хирургическое устранение эпилептического
очага как источника развития болезни не решает проблемы восстановления функций
мозга. Мэтры отечественной нейрохирургии Юрий Николаевич Зубков и Борис
Михайлович Никифоров (1986) учили, что сама операция не всегда является
пособием, направленным на лечение повреждений мозга и может усугубить имеющиеся
нарушения. Именно поэтому вслед за внедрением новых операций закономерна
разработка лечебных комплексов, позволяющих закрепить успех операции. В арсенале
средств восстановительного лечения наиболее значительное место занимают
физические воздействия (Семенов Б.Н. с соавт.,
1998).
Безусловно, как индивидуален сам
человек, так персонально лечение каждого больного. Тем более при использовании
новых физических методов в лечении больных с поражением головного мозга
чрезвычайно важно знание о доминирующих ответных реакциях организма. Постоянный
электрический ток не оказывает существенного влияния на биоэлектрическую
активность головного мозга и не повышает судорожную готовность (Морозов В.И.,
Полянский Ю.П., 1988). Электростимуляция мозговых структур может усугубить эпилептизацию мозга и спровоцировать формирование киндлинг-синдрома (Майковский В.,
1986, Степанова Т.С. с соавт., 1990-1998). Электромиостимуляция не повышает судорожную готовность в ЭЭГ
(Мартынюк В.Ю. с соавт., 1998). Транскраниальная магнитная стимуляция вызывает активацию
эпилептического очага (Hufnagel A. et al., 1990). Низкоинтенсивное лазерное излучение при дистантном воздействии вызывает реакцию генерализованной активации, которая в отношении нервной
системы реализуется на уровне ствола головного мозга (Вырыпаева О.В., 1997,
Елисеенко В.И., 1997, Kakigi R., 1994).
Установлено, что воздействие
электромагнитным излучением крайне высокой частоты (КВЧ) на мозг крысы с киндлинг-модулированным эпилептическим синдромом уменьшает
судорожную активность, но при глобальной эпилептической системе положительный
эффект отсутствует (Годлевский Л.С. с соавт.,1991).
Под влиянием этого излучения у мышей снижается генерализованная реакция возбуждения в ответ на боль (Самосюк И.З. с соавт., 2000). У
людей в состоянии хронического стресса дистантное
крайне высокочастотное воздействие нормализует биоритмы головного мозга, их
распределение и частотно-амплитудные характеристики (Лебедева Н.Н., Тарасова
О.П., 1991). Воздействие миллиметровыми радиоволнами на денервированные зоны у больных с поражением головного мозга
снижает судорожную готовность в ЭЭГ и оптимизирует микроциркуляцию в больном полушарии (Антонова Л. В. с соавт., 1995, Карлов В.А. с соавт., 1991, Соколов Б.А., 1998). Как ранее творческий союз
нейрохирурга и нейрофизиолога помог узнать основы эпилепсии в рамках
функциональной анатомии головного мозга человека, так теперь союз нейрореабилитолога, нейрофизиолога и нейрохирурга помогает
познавать закономерности восстановления функций мозга под влиянием физических
воздействий (Тышкевич Т.Г., Берснев В.П., Степанова
Т.С., 1998).
Цель
исследования
– разработать метод крайне высокочастотной терапии больных с поражением
головного мозга и эпилептическим синдромом.
Материал и
метод. Лечение
получили 60 больных с симптоматической эпилепсией травматического, сосудистого,
опухолевого или воспалительного генеза, госпитализированных в РНХИ им.проф.А.Л.Поленова. Из них 14
детей. Частые припадки, фокальные и генерализованные,
имели место у 46% больных. Неврологический дефицит – спастический церебральный
паралич, речевые и чувствительные расстройства, выявлен у 69% больных. Для всех
больных был характерен астенический синдром в форме головной боли, расстройств
сна, раздражительной слабости. В ЭЭГ зарегистрированы пароксизмальные проявления
и судорожная готовность мозга различной степени, нарушения основного ритма
вплоть до его полного отсутствия. Клинические проявления астенического синдрома
и нарушения биоэлектрической активности головного мозга нарастали после
операции. КВЧ-терапию с помощью аппаратов «Явь-7,1»
и «Явь-5,6» в нейрохирургическом
комплексе получили 66% больных, в качестве изолированного метода
34%.
Метод КВЧ-терапии больных с поражением головного мозга и
эпилептическим синдромом
Патент РФ №2131277,
Сущность метода заключается в воздействии КВЧ-излучением (миллиметровыми радиоволнами) на дистальные
рецепторные поля, имеющие наибольшее представительство в мозговых центрах на
(ладонные поверхности кистей рук и подошвенные поверхности стоп), и на зоны
сегментарной иннервации систем жизнеобеспечения (рис.28). Параметры излучения –
интенсивность 10 мВт/см*, чередуемые частоты 42,194 ГГц (длина волны
Результаты. Значительное
улучшение отмечено у половины больных, улучшение у 38%, без динамики у 12%.
Переносимость процедур была вполне удовлетворительной. После 3-5 процедур
больные отмечали улучшение самочувствия, купирование головной боли,
восстановление ритма сна и бодрствования. На протяжении курса лечения
проявлялась тенденция к урежению эпилептических
припадков вплоть до их исчезновения в катамнезе.
Перестройка биоэлектрической активности головного мозга зарегистрирована после
нескольких процедур КВЧ-терапии, положительная
динамика продолжалась в последующие месяцы. Она заключалась в уменьшении, а
затем и исчезновении пароксизмальных проявлений в ЭЭГ, восстановлении
отсутствовавшего до лечения основного ритма, его
нормализации.
Для иллюстрации приводим серию
ЭЭГ, отражающих динамику биоэлектрической картины головного мозга ребенка
11 лет с травматической эпилепсией в форме генерализованных пароксизмов. Анамнез 5 лет. В
неврологическом статусе преобладали астенические и интеллектуально-мнестические расстройства. Паттерн ЭЭГ
отражал устойчивую высокоамплитудную полиморфную активность в правом полушарии и
отсутствие основного ритма в обоих полушариях головного мозга. После операции
костно-пластической трепанации черепа и удаления травматической кисты правого
полушария головного мозга ребенка беспокоила постоянная головная боль венозного
характера. ЭЭГ на 12 сутки показала нарастание общемозговых изменений в виде преобладания высокоамплитудных
медленных волн в обоих полушариях (рис.14).
Результатом проведения первого курса КВЧ-терапии из 5 процедур явилось купирование головной боли,
других маркеров астенического синдрома. В ЭЭГ отмечено снижение индекса
медленных волн в обоих полушариях и появление основного ритма в левом (неоперированном) полушарии головного
мозга.
В течение следующих 6 месяцев эпилептические припадки
редкие. Картина ЭЭГ выявила восстановление нормальной активности левого (неоперированного) полушария при сохранении судорожной
готовности в правом (оперированном) полушарии головного мозга. Непосредственно
после второго курса КВЧ-терапии из 10 процедур ЭЭГ установила купирование
патологической активности и восстановление основного ритма в обоих полушариях
головного мозга (рис.14).
Таким образом, у больного с травматической эпилепсией
после двух курсов КВЧ-терапии по разработанной
авторами методике получено восстановление нарушенных функций головного мозга по
клиническим и электрофизиологическим критериям.
Обсуждение.
Ориентируясь на нейрофизиологическую модель эпилепсии, логично предположить, что
КВЧ-воздействия на специализированные поля
компенсируют дефицит афферентации и информационный
вакуум о состоянии тела, восстанавливая обратную связь в нервной системе.
Раздражению подвергается мощное рецепторное поле кожной чувствительности и
симпатической иннервации дистальных отделов рук и ног, а также проекции
сегментарной иннервации органов грудной клетки и малого таза, единственно
подверженных волевому контролю. Афферентный импульсный поток проходит по
важнейшим коллекторам - срединному, локтевому, седалищному и блуждающему нервам
и анализируется на всех уровнях нервной системы. По ходу прохождения
специфических сигналов в рефлекторный процесс вовлекаются ядра зрительного
бугра, образования ствола головного мозга, мозжечок, значительная по
морфо-функциональному статусу сенсомоторная зона коры головного мозга и лимбическая
кора.
Поскольку функционирующий мозг работает на основе
регулирующих структур, взаимодействующих по принципу системности, цикличности,
реципрокности, то и ответная реакция мозга на болезнь
и лечебные мероприятия происходит в рамках его регулирующих систем. У больных
эпилепсией нарушена целостная деятельность мозга и в дефиците находятся две ведущие регулирующие системы:
десинхронизирующая и синхронизирующая. О
несостоятельности активирующих влияний ретикулярной формации, являющейся
субстратом десинхронизирующей системы, свидетельствует
отсутствие основного ритма, который характеризует функциональное состояние
таламокортикальных путей. Недостаточность ингибиторных механизмов, отражающих
статус синхронизирующей системы, является следствием истощения резервов и
ответной реакцией на дефицит десинхронизирующих
систем.
При ЭЭГ-исследовании у
больного симптоматической эпилепсией важно не столько определить локализацию
эпилептического очага, которую подтверждают томографические исследования, сколько установить степень
эпилептизации головного мозга. Кроме пейсмекеров пароксизмальной активности наблюдают полиморфизм
ритмики, свидетельствующий о диффузном поражении коры больших полушарий.
Высокоамплитудная медленноволновая активность служит
маркером вовлечения стволовых структур мозга.
Под влиянием КВЧ-терапии, как
представляется, происходит оптимизация течения компенсаторных процессов в мозге,
подавление эпилептических подсистем и восстановление интегративной деятельности головного мозга. В лечении
нейрохирургических больных это особенно важно, так как функция мозга страдает в
связи с патологическим процессом и оперативным вмешательством. Непрямое
воздействие на больной мозг позволяет избежать опасности усугубления болезни в
случаях уже сформировавшейся эпилептической системы. Отражением позитивных
процессов в ЭЭГ служит восстановление правильной ритмики мозга на фоне
уменьшения патологической пароксизмальной медленноволновой активности. Кратчайшие сроки восстановления
биоэлектрической активности головного мозга, как в раннем, так и в отдаленном
восстановительном периоде свидетельствуют о значимой эффективности предложенного
метода лечения.
P.S. «Казалось мне, что песня спета
средь этих опустелых зал. О, кто бы мне тогда сказал, что
я наследую все это…» (Анна Ахматова, 1959
год).